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OBJET : désistement d’un chèque
Madame, Monsieur,
J’atteste, par la présente, me désister purement et simplement de l’encaissement du chèque N° [NUMERO du chèque émis], auprès de la banque [NOM de la banque du chèque émis], établi par [NOM et Prénom de l’émetteur], lequel a été perdu.
Ainsi, même s’il devait ultérieurement me parvenir, je m’engage à ne pas procéder à son encaissement, et à la retourner à son émetteur.