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Par la présente, je, soussigné(e) [Prénom et NOM], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] de [Prénom et NOM du père] et de [Prénom et NOM de la mère] et demeurant [adresse], déclare sur l’honneur, conformément à l’article A.123-51 du Code de Commerce, n’avoir fait l’objet d’aucune condamnation pénale ou sanction civile ou administrative de nature à m’interdire d’exercer une activité commerciale ou de gérer, d’administrer ou de diriger une personne morale.
Fait à [ville], le [date]
[Signature]